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㈎ 환아(89년생, 사고당시 10세)가 1999. 10. 8. 21:00경 하복부통증을 호소하며 구토를 해 다음날인 10. 9. 08:30경 피고병원에 입원하였다. 환아는 활력징후가 증상이었으나 우측 하복부 압통 및 반사통이 있었다. 복부초음파검사결과상 복막염과 충수돌기염으로 진단받고 환아는 12:35경부터 13:30경까지 전신마취 아래 충수돌기절제술을 받았다. ㈏ 환아는 수술후 마취의의 판단하에 14:15경 회복실이 수리 중이어서 일반병실로 전실되었다. 집도의는 담당 간호사에게 환아의 활력징후를 정기적으로 관찰할 것을 지시하고 환아를 확인하지 아니하고 퇴근하였다. 환아는 14:20경 활력징후는 정상, 부모를 식별하는 지남력은 있으나, 잠을 자려고만 하며 다른 사람이 부르면 눈을 뜨나 말을 하지 못하고 얼굴을 찡그리기만 하는 등 다소 문제가 있었는데, 당직 간호사는 이를 마취가 약간 덜 깬 상태로 보고는 그와같은 취지로 간호기록지에 기재하였을 뿐 당직의사에게 보고하지 않았다.
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